原标题：科普｜孩子白天排尿频繁甚至尿裤子，家长需注意什么
在小儿泌尿外科门诊中，经常可以遇到家长说：
“医生，我家孩子最近1周每天上厕所次数多达二三十次，但每次尿量又不多，甚至只有几滴也要去尿一次，有时候来不及会拉到裤子上。”
“医生，我家孩子之前从来不尿裤子，最近白天经常不自觉把裤子尿湿了。”
诸位家长读者，您的孩子是否也遇到上述的困扰？是否被幼儿园老师提醒去看医生呢？这些症状的发生一般和儿童神经系统发育不成熟有关，也和孩子的行为习惯有密切的关系。下面我们来具体的认识一下相关的症状，帮助家长尽早识别，配合医生诊疗。
1. 白天排尿很频繁
单纯的白天尿频，又叫精神性尿频，主要见于学龄前后的儿童，临床以尿频为主，尿频程度轻重不一，不伴有尿痛，遗尿，排尿困难等表现，分散注意力，入睡后症状可减轻或消失，又称为儿童特异性日间尿频，如果同时伴有尿急迫症状，表现为急迫性的跺脚或还没到厕所就尿湿裤子，则倾向于考虑为膀胱过度活动症，后者主要原因为儿童大脑皮层发育不完善，或儿童心理发育不成熟，以及膀胱逼尿肌不稳定等因素造成，导致对排尿中枢的反馈比较差，从而出现尿频现象。
2. 白天尿裤子
单纯白天尿湿裤子，又称为尿失禁，是膀胱过度活动症的表现形式之一，主要与膀胱逼尿肌不稳定，膀胱感觉过敏，尿道或盆底肌功能异常，精神行为等因素有关。这部分患儿可能与抽动症，多动症等行为发育异常有密切关系，如不及时处理，常常给患儿身心健康带来不利影响，甚至产生精神障碍，情感障碍和社交障碍。因其治疗相对复杂，治疗时间长，常需要家长配合医生完成患儿的各项管理工作。
以上这些症状，临床上我们笼统的称为膀胱过度活动症（OAB），是一种以尿频，尿急为表现的下尿路功能障碍症候群，在儿童和青少年发病率较高，且近年来有逐渐增高的趋势，显著地影响孩子的生活学习质量。
门诊中我们还可以见到一种尿频，称之为精神性尿频，是由不良情绪或精神因素造成的心理性排尿障碍，多发生于3-5岁儿童，这些孩子刚建立起自我意识和排尿意识，容易受到内外不良因素的影响。发生的原因一方面由于儿童大脑皮层发育不够完善，对脊髓功能的抑制作用比较差，容易受到外界的干扰。另一方面和孩子近期的生活不良刺激有关系，如生活环境的改变，刚入托，入学的孩子心理准备不足，父母离异，亲人故去等等，也有逃避学习，恐惧作业等。这些都可以加剧孩子的紧张情绪，产生焦虑状况，表现为孩子尿意频频，但每次尿量并不多。
在评估病情中，病史非常重要，一般需要了解排尿时间，频率，次数，每次尿量及是否伴有急迫性尿失禁的情况等。除了这些症状，一般还需要了解孩子精神状态，学习情况，生活环境变化的情况等。但部分临床资料往往带有主观性，多数情况下建议家长通过排尿日记的形式予以记录，为了增加家长的依从性，至少收集48-72小时的排尿日记则能够帮助医生提高诊断的准确性。对于无法准确自我描述的孩子，可以通过排尿前后的行为表现来判断，例如可伴随哭闹，夹腿，原地跺脚或转圈，奔向卫生间等表现来记录。
医生在询问病情时，请家长朋友务必详细描述孩子的症状，帮助医生鉴别不同类型的OAB，通常情况需要进行尿常规，泌尿系超声等检查，初步排除是否存在尿路感染，有无常见的器质性病变，评估膀胱的形态，容量及排空能力等。排尿日记可以提供比较客观的依据。怀疑有神经源性的病变需要进一步的神经系统影像学检查及尿动力学评估。
同时，需要提醒家长的是，对于存在排尿异常的孩子，一定要注意是否存在慢性便秘的症状。有研究发现对于便秘的孩子，有约30%可以并发白天尿失禁，1/3孩子可能合并夜间遗尿，少部分孩子会出现反复尿路感染，这些症状被控尿协会统一定义为膀胱直肠功能障碍（BBD），孩子同时存在下尿路症状和排便功能障碍，表现为尿频尿急，排尿困难，反复尿路感染，便秘或腹泻等。这类疾病需要排除神经和解剖等器质性疾病。国外有研究发现，当患儿排便功能异常改善后，大约70%的患儿白天尿失禁也可减少，反之，排尿功能障碍得到控制后也能同时降低患儿便秘及大便失禁的发生率。两者的关系密切，应当重视在治疗OAB的同时也需要调理便秘。
家长该怎么做？
一般来说，对于OAB，初始治疗都是从心理性和社会性的手段，需要家长配合管理，而非躯体性的治疗措施，同时单纯性的等待观察也不足取。我们尝试从调整生活学习习惯开始，对于精神因素占主要作用的，我们建议家长，分析引起焦虑和紧张的因素，比如新入托或入学的孩子，在陌生环境比较难以适应，对老师的指令有恐惧和紧张，不自主的憋尿；再比如不愿按照家长要求读书或学习乐器的孩子，借口上厕所来逃避学习等等。处理这类精神性尿频，家长们应设法避免压力来源或转移注意力，缓和孩子情绪。并可以通过体育锻炼来忽略大脑对膀胱信号的刺激，降低焦虑，减少尿频的发生。
但我们也不能简单地认为尿频都是心理性的，对于改变生活学习习惯仍无法控制的尿频尿急，按照控尿协会的指南意见，传统的治疗方式包括排尿基础训练和行为治疗（一线疗法），无效者可以选择行为联合药物治疗（二线疗法）。
1. 行为治疗
行为治疗是OAB的基础，包括调整生活方式，膀胱训练，盆底肌训练（凯格尔运动），生物反馈治疗和盆底肌电/磁刺激等。1）调整生活方式，比如调整饮食结构，减少碳水化合物，碳酸饮料，咖啡等摄入，避免肥胖及多运动。2）膀胱训练：包括调整排尿时间点及饮水习惯，延长排尿间隔和增加储尿量，记录排尿日记等等。延长排尿见客的具体方法是让有尿意的孩子尝试短时憋尿，延迟5~10分钟，并根据承受能力逐步过渡到2~3小时排尿一次，保证排尿量在最大预期膀胱容量的1/2以上。3）盆底肌训练，对于5岁以上无学习障碍，行为异常或其他精神方面异常的患儿可以引导通过凯格尔运动，改善盆底肌功能，也可通过生物反馈训练及直肠电刺激改善疗效。对于无法配合的低龄儿童，则可以考虑盆底肌电/磁刺激治疗。4）改善便秘，对于存在BBD的孩子，排尿和排便功能相互影响，改善便秘可以有效的治疗排尿异常。
2. 药物治疗
对于行为治疗效果不佳的孩子，家长们必须注意观察孩子的行为习惯，是否存在多动症，抽动症等发育行为问题，及时请儿保科医生干预处理。行为治疗效果不佳的孩子可以采用药物治疗，但必须在医生的指导下严格用药，常用的药物为奥昔布宁，该药可以减少膀胱逼尿肌痉挛，降低膀胱内压，改善膀胱容量，减少尿频症状。该药使用过程需要根据疗效及不良反应调整剂量，主要的不良反应为口干，嗜睡，视物模糊及消化道症状等。尽管其他一些药物国外经验具有良好的效果，但国内仍需要大量的循证医学证据来验证儿童用药的安全性。
其他的治疗手段包括肉毒素的注射治疗，骶神经调控及外科手术治疗均用于难治性的OAB，在上述方法无效时需要经专科医生详细评估后酌情采用。
总之，尿频，尿急的症状在儿童中并非少见，OAB显著影响患儿生活和学习，以往都简单的归类为精神性因素，对于采取心理性和社会性的手段仍然无法改善的孩子，需要采用行为治疗，乃至药物辅助治疗。同时，对于少部分难治性或反复发作的顽固性OAB务必需要排除神经源性因素，而合并用肠道功能异常的孩子，在改善排便功能的同时往往排尿功能会得到很大的改善。由于排尿异常严重干扰生活，而基础的治疗和排尿日记的建立都需要家长配合，因而家庭和环境的因素在治疗过程中也起到不可忽视的作用。
作者：上海交通大学附属儿童医学中心 泌尿外科 吴少峰
（吴少峰记者刘轶琳整理）
